THÔNG TIN HỢP ĐỒNG BẢO HIỂM

Sản phẩm *	Thời hạn bảo hiểm *

THÔNG TIN NGƯỜI ĐƯỢC BẢO HIỂM *

Họ và tên	Ngày sinh	Loại giấy tờ định danh	Số định danh	Giới tính	Gói BHSK

THÔNG TIN LIÊN LẠC

Tên người nhận *	Email	Số điện thoại *
Địa chỉ liên hệ *		Tỉnh thành *

TÌNH TRẠNG SỨC KHỎE

Câu hỏi 1 *

Bạn có đang bị thương tật trên 50% hoặc bệnh/khuyết tật bẩm sinh?
Có Không

Câu hỏi 2 *

Trong vòng 3 năm, bạn có từng trải qua, điều trị, nằm viện hay phẫu thuật tại các cơ sở y tế hợp pháp cho bất kỳ bệnh mãn tính, bệnh nghiêm trọng (*), hoặc bệnh/triệu chứng đòi hỏi tiếp tục điều trị hoặc tái khám nào không?
(*) bao gồm nhưng không giới hạn các bệnh: lao, tiểu đường, bệnh thấp khớp, bệnh hô hấp gây suy giảm chức năng và/ hoặc cần can thiệp ngoại khoa (suy phổi, hen/suyễn, VA cần phải nạo…), bệnh tim mạch, bệnh giãn tĩnh mạch, bệnh tăng huyết áp, bệnh rối loạn đặc biệt, bệnh gan (suy gan, viêm gan…), mật, thận – niệu quản (suy thận, sỏi thận, sỏi niệu quản…), tụy, các bệnh mạch máu não/ đột quỵ và các hậu quả/ di chứng của bệnh này, bệnh bại não và hội chứng liệt khác, ung thư, u/ bướu/ nang/ polyp/ sỏi, thiếu hụt hóc môn tăng trưởng, bệnh parkison, chứng động kinh, bệnh thần kinh, bệnh tâm thần, bệnh liên quan tới xương, tủy, bệnh khớp, dây chằng, cơ, da (Bệnh Lupus ban đỏ, Xơ cứng bì toàn thân, Xơ cứng rải rác, Xơ cứng tiểu bì tiến triển/cột bên teo cơ), đau thần kinh tọa, loét dạ dày, tá tràng.
Có Không

Câu hỏi 3 *

Bạn có đang có dấu hiệu bệnh tật và có kế hoạch đi khám trong 12 tháng tới không?
Có Không